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Prevenire e curare l'ictus

DEFINIZIONI

Che cos’è un ictus?
Per ictus cerebrale (ictus cerebri) si intende l’esordio improvviso di un deficit neurologico, come la debolezza o il disturbo della sensibilità di una metà o di una parte del corpo, la difficoltà a parlare o a vedere una parte del campo visivo, in assenza di dolore delle parti interessate. La maggior parte degli ictus (circa l’85% dei casi) sono dovuti all’occlusione di un vaso cerebrale (ISCHEMIA) da parte di un piccolo frammento (embolo) originato dal cuore o dai grossi vasi come l’aorta o le carotidi, oppure dal danno prodotto dalla pressione arteriosa elevata o dal diabete sui piccoli vasi cerebrali. Nel restante 15% dei casi, l’ictus consiste nella rottura di un vaso cerebrale (EMORRAGIA) a causa di un aneurisma cerebrale o della fragilità dei piccoli vasi del cervello, dovuta ancora una volta prevalentemente all’effetto deleterio dell’ipertensione arteriosa di lunga durata su di essi. (SPREAD 2007)
 
Che cos’è un TIA?
TIA è l’acronimo dell’inglese “Transient Ischemic Attack”, ovvero attacco ischemico transitorio. Si riferisce a quei segni e sintomi sovrapponibili a quelli di un ictus, che però hanno una durata molto limitata nel tempo, per definizione inferiore cioè alle 24 ore, ma spesso non superiore a qualche minuto.
I TIA si manifestano in circa un terzo dei soggetti che in seguito presentano un ictus ischemico e sono pertanto da considerarsi uno dei più importanti fattori di rischio per l’ictus. Non sono quindi da considerarsi degli ictus “benigni” ma delle condizioni ad elevato rischio.

Cosa devo fare se temo di avere un ictus o un TIA?

L’ictus è attualmente considerato un’emergenza medica. Il motto “TIME IS BRAIN”, ovvero “IL TEMPO E’ CERVELLO”, sta a significare che ogni minuto perso dopo che un vaso cerebrale si è occluso determina perdita di cellule nervose. La possibilità di ricevere una terapia adeguata dipende dalla rapidità con cui si raggiunge l’osservazione di personale ospedaliero esperto ed autorizzato a trattare questo tipo di patologia. Se si tratta di un ictus ischemico, la terapia della fase acuta è basata sulla TROMBOLISI, ovvero la somministrazione di un farmaco per via endovenosa o -in casi selezionati- intra-arteriosa, in grado di sciogliere l’embolo che ha prodotto l’occlusione di un vaso. Questa terapia è autorizzata al momento attuale solo nei pazienti di età inferiore agli ottant’anni compiuti e nei quali la sintomatologia sia esordita meno di tre ore prima. In queste tre ore devono verificarsi una serie di circostanze, che sono: il riconoscimento dei sintomi da parte del paziente, la ricerca di aiuto medico, la diagnosi di ictus e l’inizio della terapia. Quindi, le cose da fare in meno di tre ore da quando si manifestano i segni e i sintomi dell’ictus sono veramente tante!
Innanzitutto, si è dimostrato che il RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI dell’ictus da parte del paziente non è per niente semplice. Infatti nella maggior parte dei casi, i pazienti non capiscono cosa stia loro succedendo; spesso si tratta di persone anziane, che abitano da sole o che avevano problemi di salute anche prima. Inoltre, non essendo doloroso, come è invece l’infarto miocardico, il paziente non è motivato a cercare aiuto medico dal desiderio di far cessare il dolore e tende spesso ad aspettare che il disturbo regredisca spontaneamente.
La ricerca di aiuto medico è un altro punto cruciale del ritardo che può subire questa fase. Infatti, nel sospetto di ictus o TIA, è assolutamente consigliato chiamare direttamente il 118, senza passare attraverso intermediari (guardia medica, medico di base o amici, parenti, conoscenti medici). E’ dimostrato che chi chiama il 118, giunge prima in pronto soccorso di chi vi si reca con mezzi propri, ed una volta giunto, esegue prima tutti gli accertamenti per l’inquadramento diagnostico dell’ictus. Questi sono sostanzialmente:
·         la visita da parte del medico del pronto soccorso, che stabilizza il paziente e in caso di sospetto di ictus, richiede la visita specialistica di un neurologo
·         la visita dello specialista neurologo, che conferma il sospetto di ictus o TIA e quindi prescrive gli esami necessari alla diagnosi ti tipo di ictus ed eventualmente ad accertare la possibilità di sottoporre il paziente alla terapia specifica  
·         la TAC del cranio, che permette di diagnosticare il tipo di ictus cerebrale, ischemico o emorragico. Ove questo fosse emorragico, il paziente intraprende un percorso terapeutico specifico, che può prevedere una valutazione e un trattamento neurochirurgico.
·         Gli esami del sangue, per evidenziare condizioni che possono mimare un TIA o un ictus e verificare che non esistano controindicazioni alla terapia dell’ictus
·         Eventuali accertamenti che il neurologo ritenga indicati per la diagnosi di ictus e per verificare che non esistano controindicazioni alla terapia di fase acuta che intende attuare.
In Veneto il 118, nel caso di sospetto ictus, è in grado di attivare un particolare protocollo che indirizza il paziente non all’ospedale più vicino, ma all’ospedale più adeguato, ovvero a quello in grado di gestire la fase acuta dell’ictus. La trombolisi infatti è una procedura che NON è eseguibile in tutti gli ospedali del territorio; i centri autorizzati a praticarla sono indicati dalla Regione che fa divieto ai centri non autorizzati di praticarla. E’ pertanto necessario che i pazienti con sospetto ictus che rientrino nella finestra temporale delle 3 ore dall’esordio dei sintomi, siano indirizzati ai centri autorizzati, in modo da evitare la perdita di tempo rappresentata dal trasferimento da un ospedale non autorizzato alla trombolisi ad uno autorizzato. Inoltre un ictus che risulti essere emorragico va trattato in un ospedale in cui sia presente anche una neurochirurgia.
Nel caso in cui tutto ciò che è stato descritto sopra si riesca ad attuare entro 3 ore dall’esordio dei sintomi, che siano state escluse emorragie cerebrali e controindicazioni alla terapia in un paziente che abbia un’età adeguata e che ci si trovi in un centro autorizzato, è possibile prendere in considerazione il trattamento trombolitico. Non è sorprendente che solo una piccolissima percentuale di ictus se ne possano giovare! Per questo è fondamentale che la popolazione sia consapevole di che cos’è un ictus e di che cosa fare non appena abbia il sospetto di esserne vittima. 

 

PREVENZIONE DELL'ICTUS


 

La prevenzione è l'insieme di azioni finalizzate ad impedire o ridurre la probabilità che si verifichi un evento non desiderato; si parla di prevenzione primaria quando l'evento non si è mai verificato, di prevenzione secondaria quando l'evento si è già verificato una volta e si desidera prevenirne una recidiva.


 

Prevenzione primaria dell'ictus cerebrale

(linee guida SPREAD)


 

Per la prevenzione primaria dell'ictus, la prima cosa su cui si può intervenire sono le abitudini di vita sbagliate.


 

Dieta

Le abitudini alimentari possono influenzare diversi meccanismi che portano allo sviluppo di ictus, e, probabilmente, anche il decorso della malattia e il suo esito finale.

La comunità scientifica internazionale raccomanda l'aderenza al modello alimentare mediterraneo, basato su un elevato consumo di pane, frutta, verdura, legumi, cereali, olio di oliva; uno scarso utilizzo di grassi animali; un consumo di pesce più largo rispetto a quello della carne, e, tra la carne, quella bianca -pollo, tacchino, coniglio- piuttosto che quella rossa.


 

Abuso alcolico

L'abuso di alcool aumenta il rischio di ictus cerebrale.

Per l’ictus ischemico c’è un apparente effetto protettivo per coloro che consumano meno di 24 g di alcool al giorno (ossia 2 bicchieri di vino) e un significativo aumento del rischio per consumi superiori ai 60 grammi giornalieri (ossia 5 bicchieri di vino).

Per quanto riguarda invece l'ictus emorragico l'aumento del rischio è lineare e raggiunge i valori più elevati nei consumatori abituali di più di 60 g/die di alcool (ossia 5 bicchieri di vino).

Si raccomanda quindi di limitare il consumo di alcool a non più di 24 g/die (2 bicchieri di vino) negli uomini e non più di 12 g/die nelle donne (un bicchiere di vino).


 

Fumo di sigaretta

Il rischio di ictus cresce con il crescere del numero di sigarette fumate. Il rischio declina dopo la sospensione del fumo nell'arco di due-quattro anni. Prima si smette di fumare, maggiore è il guadagno, sino a divenire sovrapponibile dopo 10 anni a coloro che non hanno mai fumato. Il fumo passivo pare aumenti il rischio di eventi cardiovascolari (ad esempio infarto cardiaco), ma non il rischio di ictus.


 

Attività fisica

L'attività fisica di grado moderato ha un effetto favorevole sulla prevenzione dell'ictus sia ischemico che emorragico (effetto in parte legato alla riduzione degli altri fattori di rischio per l'ictus: ipertensione, diabete, obesità...). Maggiore è la frequenza dell'attività fisica, maggiore è l'effetto protettivo.

Si consiglia, quindi, lo svolgimento costante di un’attività fisica di moderata intensità e di tipo aerobico, ad esempio una camminata di 30 minuti a passo spedito (10-12 minuti per chilometro) preferibimente tutti i giorni.


 

Oltre alle abitudini di vita sbagliate che possono essere modificate, esistono delle malattie che aumentano il rischio di ictus: la loro individuazione e la loro cura permettono quindi di ridurre tale rischio.

Elenchiamo di seguito le malattie più frequenti che predispongono all'ictus.


 

Ipertensione arteriosa

L'incidenza di ictus è fortemente correlata ai valori di pressione arteriosa, sia diastolica (“pressione minima”), sia, soprattutto, sistolica (“pressione massima”), e, ancor di più, differenziale (ossia la differenza tra la pressione sistolica e la pressione diastolica). Valori inferiori di 5 o 10 mmHg per la diastolica e di 9 o 18 mm Hg per la sistolica comportano un rischio di ictus inferiore rispettivamente di un terzo o della metà. L'associazione fra pressione arteriosa e ictus è dipendente dall'età e persiste anche sopra gli 80 anni.


 

Malattie cardiache

Il 15-20% degli ictus ischemici ha origine cardioembolica: un coagulo di sangue parte dal cuore e raggiunge il cervello, occludendone un'arteria. L'ecocardiogramma (soprattutto quello transesofageo) è l'esame che consente di identificare potenziali condizioni ad elevato rischio, quali:

-masse che migrano/embolizzano (trombi, vegetazioni, neoplasie, frammenti di placche aterosclerotiche);

-anomale connessioni tra le camere cardiache che consentono un passaggio di emboli dalle sezioni destre al circolo sistemico – embolia paradossa (difetto del setto interatriale, pervietà del forame ovale ecc..)

-condizioni associate ad elevata propensione alla formazione di coaguli (trombi): fenomeno di ecocontrasto spontaneo, calcificazione dell'annulus mitralico.


 

Un discorso a parte merita la fibrillazione atriale (FA), un disturbo del ritmo cardiaco in cui le cellule dell'atrio si contraggono in maniera caotica e scoordinata, non potendo, quindi, dar luogo ad uno svuotamento efficace dell'atrio stesso nel ventricolo; di conseguenza, il sangue ristagna nell'atrio e tende a formare coaguli (trombi), i quali, a loro volta, possono passare nel circolo sanguigno (diventando quindi “emboli”) e fermarsi nei vasi più piccoli, occludendoli. Se il vaso è nel cervello, la conseguenza è l'ictus.

La FA è il disturbo del ritmo più frequente dopo le extrasistoli, e la sua frequenza aumenta con l'età (colpisce lo 0,4% della popolazione generale ma il 10% della popolazione ultra ottantenne!). Nella maggior parte dei casi è associata alla presenza di una malattia cardiaca, ma nel 5-20% dei casi (in genere nelle forme parossistiche, ossia in quelle forme in cui la fibrillazione atriale cessa e il cuore torna a battere con il suo ritmo normale), non è presente una malattia del cuore (in questi casi si parla di FA "isolata" o lone atrial fibrillation).

La FA, per i